临床执业助理医师辅导精华：结核性腹膜炎

发布网友 发布时间：2022-04-20 23:03

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热心网友 时间：2023-10-24 15:05

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，女性较多见，男女之比约为l:2。

　　本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、关节、骨、*结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

　　根据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

　　一、临床表现

　　结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　　1.症状

　　1.1 发热：热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。

　　1.2 腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

　　1.3 腹泻：一般每日2～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可能是神经反射导致肠功能失调所致。

　　1.4 腹胀、腹水：患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易察出，因此必须认真检查。

　　1.5 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平,有时呈结节感，活动度小。

　　2.体征：腹部触诊呈腹壁柔韧感，有时称为揉面感，主要由于腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的表现，是结核性腹膜炎的常见体征；腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　3.并发症：以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。

　　二、医技检查：

　　1.血常规以及红细胞沉降率（血沉）：患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。

　　2.结核菌素(PPD)试验：PPD试验呈强阳性有助本病诊断，但阴性不能排除本病。

　　3.腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。腹水常为草*渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.018，蛋白质含量在30g/L。白细胞计数在500×106/L以上，以淋巴细胞和单核细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目。如果腹水葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则可达50%以上，但费时较长。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

　　4.腹部B型：超声检查少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。

　　5.X线检查：腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。

　　6.腹腔镜检查：对诊断有困难者具确诊价值。适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹膜粘连是腹腔镜检查的禁忌证。

　　三、诊断依据

　　1.多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有肺结核病史。

　　2.腹壁有典型的柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。

　　3.腹水为渗出性，少数呈混浊状或血性，偶见乳糜样。腹水检查无瘤细胞。结核杆菌聚合酶链反应阳性。

　　4.血沉增快。结核菌素(PPD)皮肤试验阳性。

　　5.CT检查可见有高密度腹水影。腹腔内不规则软组织肿块。肠系膜淋巴结肿大或伴钙化。网膜或系膜增厚呈星芒状或大饼状。但以上表现缺乏特异性，某些腹腔良性或恶性肿瘤亦有类似表现。

　　具备以上的第1、2及3的典型临床表现，或临床表现虽不典型但3、4及4项阳性，且可除外腹膜腔内肿瘤或转移癌，并经严格的抗痨治疗效果明显者可临床诊断。腹膜组织经病理学检查证实者可确诊。

　　四、容易误诊的疾病

　　1.腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等：临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

　　2.肝硬化腹水合并结核性腹膜炎：因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　　3.其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

　　4.以腹部包块为主要表现者：应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。

　　5.以发热为主要表现者：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。

　　6.以急性腹痛为主要表现者：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

　　五、治疗原则

　　本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。

　　1.抗结核药物：治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

　　2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　　3.手术治疗： 手术适应证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。